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Nome Completo do Relator*

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É profissional da saúde?*

Sim

Não

Qual a especialidade?

Número de registro do conselho

Seu relato refere-se à qual evento adverso listado abaixo?*

Reação Adversa

Suspeita de Ineficiência

Abuso

Mau uso / Uso incorreto ou indevido

Exposição via Pai e Mãe

Supersodagem

Uso benéfico não intencional

Uso não descrito na bula

Nome do medicamento da Althaia Indústria Farmacêutica Ltda²*

Favor especificar a apresentação completa do medicamento (por exemplo: medicamento “x”mg)

Lote do medicamento*

Qual a posologia adotada?*

Qual a indicação?*

Data início do tratamento*

Qual a data de início do tratamento?

Quais os eventos adversos apresentados?*

Quando o evento iniciou?*

Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando? Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu?*

Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento.*

Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado? Favor especificar.*

Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento?

Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico? Caso positivo, favor, informar o tipo de exame e os resultados.

O medicamento foi prescrito?*

Sim

Não

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